Aktuell in der GesR

Ambulante Versorgung an und durch Kliniken (Lange/Johnen, GesR 2018, 211)

Im deutschen Gesundheitssystem sind die Sektoren der ambulanten und stationären Leistungserbringung nicht zuletzt aufgrund der unterschiedlichen Leistungsvergütung strikt getrennt. Dies wirft Probleme bei der Ausgestaltung sektorenübergreifender Kooperationen auf. Um diese sinnvolle Zusammenarbeit dennoch zu fördern, hat der Gesetzgeber mittlerweile zahlreiche Ideen zur Verzahnung von ambulanter und stationärer Leistungserbringung umgesetzt. Ob es sinnvoll ist, das Ziel weiter zu verfolgen und welche Möglichkeiten der Verzahnung derzeit bestehen, lesen Sie nachstehend.

I. Vorteile der ambulanten Leistungserbringung an und durch Kliniken
II. Rechtliche Gestaltungsoptionen und ihre Umsetzung

1. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
a) Leistungskatalog und Leistungserbringer
b) Leistungsvergütung
c) Anzeigeverfahren
d) Kooperationen
e) Rechtliche Hürden
2. Besondere Versorgung, § 140a Abs. 1 S. 2 SGB V
a) Inhalt
b) Ziele
c) Umfang der Verträge und Vergütung
3. Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus, § 115a SGB V
a) Voraussetzungen
b) Normzweck
c) Kooperation mit niedergelassenen Vertragsärzten
d) Fristen des § 115a Abs. 2 SGB V
4. Ambulantes Operieren im Krankenhaus, § 115b SGB V
a) Normzweck und Voraussetzungen
b) Kooperation mit niedergelassenen Vertragsärzten
5. Ermächtigungen, §§ 116 ff. SGB V
a) Hochschul- und andere Ambulanzen, §§ 117 ff. SGB V
b) Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte
c) Ermächtigung eines Krankenhauses bzw. Krankenhausträgers § 116a SGB V
6. Gründung eines MVZ am Krankenhaus
a) Voraussetzungen
b) Bedarfsplanungsrelevante Vertragsarztsitze bzw. Arztstellen
c) Praxiserwerb
d) Übertragung bestehender Anstellungsgenehmigungen
e) Übertragung sonstiger Genehmigungen
7. Arztpraxis am Krankenhaus
a) Überlassung von Räumlichkeiten
b) Überlassung von Geräten
c) Personal
III. Fazit


I. Vorteile der ambulanten Leistungserbringung an und durch Kliniken

Zwar kann sich wegen des sektoralen Trennungssystems die Frage aufdrängen, weshalb eine Verknüpfung sinnvoll sein sollte; die Vorteile, die eine ambulante Leistungserbringung an und durch Kliniken bewirken kann, sind bei näherer Betrachtung allerdings mannigfaltig. Kliniken können sich hierdurch zusätzliche Leistungsbereiche und Einnahmequellen erschließen, die ihnen bei rein stationärer Leistungsausrichtung verwehrt bleiben würden. Die bessere Auslastung von Räumen, Geräten und Personal optimiert die Vorgänge im Krankenhaus und kann die Wirtschaftlichkeit steigern. Auch aus der Perspektive des Patienten ist eine umfassende Leistung aus einer Hand an einem Ort oft sinnvoll. Gegenüber anderen Leistungserbringern kann sich die ambulant tätige Klinik dadurch Wettbewerbsvorteile erarbeiten; das eigene Personal und Nachwuchsmediziner finden attraktivere Beschäftigungsmodelle und Weiterbildungsangebote vor. Hierdurch kann insbesondere dem Facharztmangel entgegengewirkt werden. Sinnvolle und dauerhafte Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten zum beiderseitigen Nutzen schaffen Vertrauen, pflegen außerdem die Nähebeziehung und Zuweiserstruktur.

II. Rechtliche Gestaltungsoptionen und ihre Umsetzung

Die in diesem Beitrag näher beleuchteten rechtlichen Gestaltungsoptionen erstrecken sich von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) über die Verträge zur Besonderen Versorgung bis hin zur vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus. Ebenso werden die Möglichkeiten zum ambulanten Operieren im Krankenhaus und die Vorgaben zur Ermächtigung, sei es die Ermächtigung von Hochschul- und anderen Ambulanzen, zur Ermächtigung einzelner Krankenhausärzte oder ganzer Krankenhäuser beleuchtet. Darüber hinaus kann sich das Krankenhaus aber auch als Gründerin Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) betätigen oder durch das Modell der Arztpraxis am Krankenhaus ambulante Leistungserbringer in ihrem Umfeld ansiedeln.

1. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
Mit § 116b SGB V hat der Gesetzgeber die Möglichkeit zur ASV geschaffen. Normzweck ist hier die Etablierung eines sektorenverbindenden Versorgungsbereichs als neuem eigenständigem Bereich im GKV-Versorgungssystem. Krankenhausärzte und niedergelassene Fachärzte übernehmen dabei unter gleichen Qualifikationsvoraussetzungen und einheitlichen Bedingungen die Versorgung von Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Krankheiten.

a) Leistungskatalog und Leistungserbringer
Die relevanten Krankheitsbilder konkretisiert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einem Katalog komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten innerhalb der Kategorien Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Zur Teilnahme an der ASV berechtigte Leistungserbringer (sog. ASV-Berechtigte, § 2 ASV-RL) sind gem. § 116b Abs. 2 S. 1 SGB V zugelassene Krankenhäuser, ermächtigte Ärzte bzw. Einrichtungen und Vertragsärzte sowie MVZ, sofern die maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen der ASV-RL erfüllt sind. Möglich ist daher auch die ASV-Leistungserbringung durch ein MVZ eines Krankenhauses.

b) Leistungsvergütung
Die Abrechnung der Leistungen der ASV erfolgt nach § 116b Abs. 6 S. 8 und 9 SGB V derzeit noch in erster Linie auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Zudem sieht ein zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der KBV vereinbartes Abrechnungsverfahren vor, dass Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV angewendet werden dürfen, mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet werden. Dieses Verfahren wird so lange angewendet, bis die Leistungen in das neue EBM-Kapitel 50 aufgenommen sind und eine eigene Gebührenordnungsposition erhalten. Auch Krankenhausleistungen können wie im ambulanten Bereich als Einzelleistungen unmittelbar durch die Krankenkasse vergütet werden, § 116b Abs. 6 S. 1 SGB V. Hierfür muss eine arztgenaue Abrechnung erfolgen, also ein bestimmtes Teammitglied für jede einzelne Leistungserbringung benannt werden. Langfristiges Ziel ist jedoch ein eigenes Vergütungssystem der ASV im EBM mit diagnosebezogener Vergütungssystematik.

c) Anzeigeverfahren
Das Verfahren sieht vor, dass potentielle Leistungserbringer eine Anzeige der Teilnahme an der ASV-Versorgung gegenüber dem zuständigen erweiterten Landesausschuss abgeben, § 2 Abs. 2 ASV-RL und §§ 90 Abs. 1 bzw. 116b Abs. 3 SGB V. Hierin müssen sie den Nachweis der Erfüllung aller Anforderungen und Voraussetzungen der ASV-Richtlinie erbringen. Grundsätzlich ist dies der Nachweis der Erfüllung personeller, sächlicher und organisatorischer Anforderungen, insbesondere im Wege von Kooperationen. In personeller Hinsicht sind eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team erforderlich, (...)

Verlag Dr. Otto Schmidt vom 16.05.2018 11:23
Quelle: Verlag Dr. Otto Schmidt

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